| ::: Tattoo toestemmingsformulier ::: |
Hygiënerichtlijnen voor tatoeëren
LCHV maart 2007
8.1 Toestemmingsformulier
Ondergetekende, (naam)___________________________________________
verklaart hierbij het volgende:
| - | De keuze om een tatoeage te laten zetten heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.
|
| - | Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
|
| - | Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het zetten van de tatoeage, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.
|
| - | Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
|
| - | Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen.
|
| - | Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestralings of operatie litteken bespreek dit dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd.
|
| - | Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten zetten.
|
| - | Het wordt zwangeren afgeraden om een tatoeage te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
|
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
| -hemofilie | wel/niet
|
| -chronische huidziekte | wel/niet
|
| -contactallergie | wel/niet
|
| -diabetes | wel/niet
|
| -immuunstoornis | wel/niet
|
| -hart en vaatafwijkingen | wel/niet
|
Het aanbrengen van een tatoeage wordt sterk afgeraden als één of meerdere keren 'wel' van toepassing is.
Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen:
1) Informatie over de risico’s van tatoeages.
2) Nazorginstructie voor tatoeages.
naam:_____________________________________________________________________
adres:_____________________________________________________________________
woonplaats:________________________________________________________________
geboortedatum:_____________________________________________________________
handtekening: __________________________________ (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger)
naam wettige vertegenwoordiger:________________________________________________
nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:_______________________________
datum:____________________________________________________________________
Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.
|
|
