| ::: Piercing toestemmingsformulier ::: |
Hygiënerichtlijnen voor piercen
LCHV maart 2007
8.1 Toestemmingsformulier
Ondergetekende, (naam)___________________________________________
verklaart hierbij het volgende:
| - | De keuze om een piercing te laten aanbrengen heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen..
|
| - | Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
|
| - | Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het zetten van de piercing, zoals infecties, littekenvorming en andere beschadigingen aan mijn lichaam.
|
| - | Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze piercing te nemen.
|
| - | Ik heb geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen en gebruik ik op dit moment geen antistollingsmiddelen.
|
Het wordt zwangeren afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
| -hemofilie | wel/niet
|
| -metaalovergevoeligheid | wel/niet
|
| -contactallergie | wel/niet
|
| -diabetes | wel/niet
|
| -immuunstoornis | wel/niet
|
| -hart en vaatafwijkingen | wel/niet
|
Het aanbrengen van een piercing wordt sterk afgeraden als één of meerdere keren 'wel' van toepassing is.
Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de piercer ontvangen:
1) Lijst met gemiddelde geneestijden van de verschillende piercings.
2) Informatie over de risico’s van piercings.
3) Nazorginstructie voor piercings
naam:_____________________________________________________________________
adres:_____________________________________________________________________
woonplaats:________________________________________________________________
geboortedatum:_____________________________________________________________
handtekening: __________________________________ (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger)
naam wettige vertegenwoordiger:________________________________________________
nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:_______________________________
datum:____________________________________________________________________
Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.
DE CLIËNT ONTVANGT EEN KOPIE VAN DIT TOESTEMMINGSFORMULIER.
|
|
